Form Đăng Ký Tư Vấn - Mẹ Tôm Tép Tít

1 THÔNG TIN MẸ & BÉ

Họ tên mẹ *

Tên bé (nếu có) *

Tuổi mẹ

Bé sinh ngày *

Tuổi thai khi sinh (tuần) *

Cân nặng lúc sinh (gram) *

Cân nặng hiện tại (gram) *

Tuổi hiệu chỉnh hiện tại

Hiện tại bé như thế nào?

Vừa xuất viện từ NICU

Đã về nhà

Phải vào viện lại sau khi xuất viện

Còn dùng oxy/các thiết bị hỗ trợ khác

Bệnh sử, tiền sử bác niêu kỳ khác của bé

2 LỊCH SINH HOẠT HIỆN TẠI

Lịch ăn hiện tại (ăn bao lâu/lần, bao lâu ăn 1 lần)

Lịch ngủ hiện tại (ngủ bao lâu/lần, bao lâu ngủ 1 lần)

Chế độ ăn hiện tại

Cho bú

Cho bình sữa

Cho bú + bình

Nếu dùng sữa công thức, sữa nào? (tên hiệu)

Tình trạng tiêu hóa (có bị táo bón, tiêu chảy, khí, ợ...?)

3 VẤN ĐỀ CHÍNH BA MẸ ĐANG GẶP

Vấn đề kỳ nhất là gì? *

Những vấn đề khác ba mẹ lo lắng

Tăng cân chậm

Hô hấp - ho sặc sụa

Khó ngủ, giấc ngủ không sâu

Phát triển - sợ bé chậm

Phản xạ - cử động bất thường

Da - nổi mẩn, chàm

Tâm lý - mẹ lo sợ, mất ngủ

4 BỆNH LỸ CỦA MẸ KHI MANG THAI ĐANG ĐIỀU TRỊ

Mẹ có mắc bệnh gì không khi mang thai?

Không

Có

Nếu có, bệnh gì? Còn điều trị không?

5 NHỮNG GÌ BA MẸ ĐÃ THỬ

Ba mẹ đã áp dụng những phương pháp/sản phẩm nào?

Kết quả thế nào?

6 LỰI TÍN & MONG MUỐN

Ba mẹ hy vọng sau tư vấn sẽ nhận được gì?

Mong muốn thêm gì nữa từ Hồng?

7 THÔNG TIN LIÊN HỆ

Số điện thoại *

Email

Cách liên hệ ưu tiên

Facebook

Zalo

Gọi điện

Ghi chú thêm

📋 Chủ Ý Trước Khi Tư Vấn